Inscrição Completa

Nome da TRIP *

Data da TRIP *

Nome Completo: *

Data de Nascimento: *

Cidade: *

Estado: *

Email: *

Celular e outros telefones de contato: *

Profissão (ocupação):

Descreva em poucas palavras sua experiência com atividades ao ar livre, trilhas, caminhadas e/ou montanhismo. *

Você pratica algum esporte ou atividade física regularmente? Qual e quantas vezes por semana?*

Pontue de 1 a 10 seu preparo físico/cardiorrespiratório* (Considere 1 = SEDENTÁRIO e 10 = ATLETA DE ALTA PERFORMANCE)

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10

Qual seu tipo sanguíneo: *

Você possui alguma ALERGIA? Se SIM, descreva.

Você possui algum problema ORTOPÉDICO (joelho, tornozelo, coluna, etc.)? Se SIM, descreva

Você possui algum problema CARDÍACO ou de pressão ARTERIAL? Se SIM, descreva

Você possui algum problema RESPIRATÓRIO (bronquite, asma, etc.)? Se SIM, descreva

Você possui alguma restrição ALIMENTAR? Se SIM, descreva

Você usa algum MEDICAMENTO controlado ou de uso conínuo? Se SIM, descreva

Você possui alguma INCAPACIDADE física ou psicológica (fobias, ansiedade, depressão, etc)? Se SIM, descreva

Você sente (ou já sentiu) tontura e/ou vertigem frequentemente? Se SIM, qual o motivo?

Você é fumante? Se SIM, qual a frequência?

Você possui algum PROBLEMA DE SAÚDE que deva ser ressaltado? Se SIM, descreva

Qual sua altura?

Qual seu peso?

Nome do contato 1 *

Telefone do contato 1 *

Nome do Contato 2 *

Telefone do contato 2 *

Tenho conhecimento sobre a Política de Desistência e sobre o Documento de Entendimento de Riscos e ao enviar a ficha de inscrição afirmo que estou de acordo com as informações contidas nesse documentos.

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INFORMAÇÕES DE SAÚDE E SEGURANÇA

CONTATO PARA EMERGÊNCIAS

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